inschrijvingen
Inschrijvingsformulier 12/1/2019

1 inschrijvingsformulier per deelnemer - in HOOFDLETTERS aub


NAAM:

VOORNAAM:

GEBOORTEDATUM:

GESLACHT

Man
Vrouw

STRAAT en NR:

POSTCODE:

GEMEENTE:

Email adres:

Schrijft zich in voor:




Fintro 5 km
Fintro 10 km
Fintro Kids Run
tot 04/01/2019
10 euro
10 euro
gratis
12/01/2019
12 euro
12 euro
gratis

2 EURO waarborg borstnummer inbegrepen in de prijs!
Deze 2 EURO zal teruggegeven worden bij afgifte borstnummer!!!



Op vertoon van je Fintro Bankkaart of Sporta Lidkaart krijg je 2 EURO terug
bij het afhalen van het borstnummer de dag van de wedstrijd.
Kortingen zijn niet cumuleerbaar!

Betaling:


enkel via overschrijving op rekeningnr: BE90 6528 3865 7032
Gelieve in de mededeling de naam van de loper te vermelden + de afstand!

Eventuele
opmerkingen:

Ik zie af van elk verhaal ten opzichte van de organisatie en sponsors in geval van letsel of ongeval.
Ik verklaar tevens fit en geoefend te zijn om in deze wedstrijd te starten.
Organisatie VZW Sport Events Middelkerke afdeling Nieuwjaarscorrida Lombardsijde

REKNR CORRIDA = BE90 6528 3865 7032