inschrijvingen
Inschrijvingsformulier 13/1/2018

1 inschrijvingsformulier per deelnemer - in HOOFDLETTERS aub


NAAM:

VOORNAAM:

GEBOORTEDATUM:

GESLACHT

Man
Vrouw

STRAAT en NR:

POSTCODE:

GEMEENTE:

Email adres:

Schrijft zich in voor:




Record Bank Run 5 km
Record Bank Run 10 km
Record Bank Kids Run
tot 05/01/2018
9 euro
9 euro
gratis
13/01/2018
11 euro
11 euro
gratis

2 EURO waarborg borstnummer inbegrepen in de prijs!
Deze 2 EURO zal teruggegeven worden bij afgifte borstnummer!!!



Op vertoon van je Record Bank Bankkaart of Sporta Lidkaart krijg je 2 EURO terug
bij het afhalen van het borstnummer de dag van de wedstrijd.
Kortingen zijn niet cumuleerbaar!

Betaling:


enkel via overschrijving op rekeningnr: BE90 6528 3865 7032
Gelieve in de mededeling de naam van de loper te vermelden + de afstand!

Eventuele
opmerkingen:

Ik zie af van elk verhaal ten opzichte van de organisatie en sponsors in geval van letsel of ongeval.
Ik verklaar tevens fit en geoefend te zijn om in deze wedstrijd te starten.
Organisatie VZW Sport Events Middelkerke afdeling Nieuwjaarscorrida Lombardsijde

REKNR CORRIDA = BE90 6528 3865 7032